Registro de pacientes nuevos

Utilice este formulario para registrarse como nuevo paciente. Una vez que se haya enviado su información, lo contactaremos para concertar una cita.

Instrucciones

ANTES DE COMENZAR, lea nuestro Convertirse en un paciente de Church Health página. Una vez que haya hecho eso, complete este formulario de Información del nuevo paciente. Después de enviar el formulario, será contactado para una cita.

Que traer

  • Tu identificación con foto
  • Prueba de residencia (si no es una identificación con foto)
  • Una lista de todos los medicamentos.
  • Dinero para su visita para pagar copagos o costos de coseguro
  • Tarjeta de seguro
  • Comprobante de ingresos (si no tiene seguro)

Para obtener más información, lea nuestro Requisitos para nuevos pacientes.