Registro de pacientes nuevos

Utilice este formulario para registrarse como nuevo paciente. Una vez que se haya enviado su información, lo contactaremos para concertar una cita.

Instrucciones para la impresión en alta definición

ANTES DE COMENZAR, lea nuestro Convertirse en un paciente de Church Health página. Una vez que haya hecho eso, complete este Formulario de solicitud de paciente nuevo. Después de enviar el formulario, lo contactaremos para programar una cita.

Que necesitarás

  • Tu identificación con foto
  • Prueba de residencia (si no es una identificación con foto)
  • Tarjeta de seguro
  • Comprobante de ingresos (si no tiene seguro)

Para obtener más información, lea nuestro Requisitos para nuevos pacientes.